B2~B3 、B4~B5 、B5~B6連廊拆除工程招標公告

2.1.1工程項目名稱：B2~B3、B4~B5 、B5~B6連廊拆除工程

2.1.4本標工程項目工期要求：

開工日期： 2020年11月5日 竣工日期：2020年11月22日

合同工期總日歷天數(shù)17天

2.2質量目標

2.2.1本標工程質量應達到《建筑工程施工質量驗收統(tǒng)一標準》（GB50300-2013)等國家現(xiàn)行的質量驗收規(guī)范要求。

2.2.2質量必須達到合格標準。

2.2.3招標人鼓勵投標人提出更高的質量標準，并在工程中實施。各投標人投標時必須明確達到優(yōu)質成品的目標、指標和措施。

3.1.1.1投標須知

3.1.1.2工程概況、技術條件、圖紙

3.1.1.3投標報價

3.1.1.4合同條款

3.1.1.5其它

3.2.2凡獲得招標文件材料者，無論投標與否，均應對招標文件材料負保密責任。

3.3.3招標人對所有問題及其答復，將同時以書面形式通知其他所有獲得招標文件材料的投標人，而無需解釋問題是由何人提出的。對未作答復的問題應視為無效，亦不作解釋。

5.2招標單位向投標單位提供的有關現(xiàn)場的資料和數(shù)據(jù)，是招標人現(xiàn)有的能供投標人利用的資料。招標人對投標人據(jù)此作出的理解、推論及結論不承擔任何責任。

5.3經(jīng)招標人允許，投標人及其代表方可進入現(xiàn)場實施踏勘。招標人對投標人及其代表在現(xiàn)場踏勘中的一切活動均不承擔任何責任。投標人及其代表進入現(xiàn)場后可能會對其自身或對其他方造成的人身傷害、財產(chǎn)損失或損壞，由投標人及其代表自行承擔。

6.1投標文件的組成

投標文件分商務標書和技術標書兩部分。

6.1.1商務標書部分應包括下列內容：

（1）法定代表人身份證明或附有法定代表人身份證明的授權委托書；（格式見附件1、附件2）

（2）投標函；（格式見附件3）；

報價注意事項：

拆除的所有建筑材料歸投標人所有，歸投標人收入，可用于支付投標人的人工費、機械費等，投標人報價時應考慮舊材料市場變化等各種因素，投標函中要填報總價，如總價是付給投標人價款的要寫明。

報價書中的總價要包含但不限于人工費、材料費、機械費、安全措施費、舊房材料殘值費、管理費、利潤、風險、規(guī)費、稅金等所有費用。施工單位編制報價時應綜合考慮完成該拆除工程所需的所有費用（含建筑垃圾的運輸、垃圾場堆放費用）。結算時不因工作內容理解的偏差、工料耗量水平的確定、市場價格變化或工作量的增減而調整。

（6）投標人的資格證明文件材料；

投標人的有效營業(yè)執(zhí)照、資質等級證書、安全生產(chǎn)許可證書、擬任項目經(jīng)理的建造師注冊證書及其安全生產(chǎn)考核合格證書（B證）復印件，復印件應與原件一致，并在復印件加蓋投標人公章；

（7）企業(yè)類似工程業(yè)績。

6.1.2 技術標書部分主要包括下列內容：

（1）項目部機構組成情況；

（2）施工方案（包含但不限于拆除順序、拆除機械、勞力組織、工期計劃、管理措施、安全防范措施、文明施工保證措施等）

投標人必須嚴格按招標文件提供的投標文件格式編制投標文件材料，但表格可以按同樣格式進行擴展。

7.1投標價格在投標有效期內均是固定的，拒絕含有可變價格的報價。

無

11.2投標文件材料均應激光打??；簽字處由投標人的法定代表人或其委托代理人使用黑色簽字筆（下同）親筆簽字。如投標人的法定代表人授權他人簽字，則應隨投標文件材料提交授權委托書。

.16.投標文件材料的澄清

附件1  法定代表人身份證明書

投標人名稱：                              

單位性質：                              

地    址：                                 

成立時間：        年        月       日

經(jīng)營期限：                           

姓    名：      性別：    年齡：     職務：      

系       （投標人單位名稱）  的法定代表人。

特此證明。

附：法定代表人身份證或軍官證復印件，若身份證為新版身份證，必須提供正面、背面雙面身份證復印件

投標人：           （蓋公章）        

日    期：      年     月     日

附件2  授權委托書

致___________________（招標人）：

茲委托____________(姓名)職務：___________為投標人（以下稱“我方”）的委托代理人，代表我方參與________________工程施工招標過程中的投標、談判及簽約等具體工作，并簽署所有有關文件材料、協(xié)議和施工合同。

我方對上述委托代理人的行為承擔全部責任。

除非以書面形式通知你方撤銷本授權，否則本授權委托書有效期將至評標結束，或如果我方被確定為中標單位，將持續(xù)至施工合同簽訂生效為止。無論本授權委托書撤銷或有效期屆滿，均不影響委托代理人在被授權期間所簽訂的任何文件材料的有效性。

投標人：_______________________（全稱，蓋章）                          

法定代表人：_______________________（簽名，蓋章）

職務：_______________________

委托代理人：_______________________（簽名，蓋章）

職務：________________________

身份證號碼：_______________________

日      期： __________年________月_______日

附件3  投標函

致   （招標人名稱）   ：

我方已全面閱讀和研究了 ___________________________工程施工招標文件（包括補充文件），并經(jīng)過現(xiàn)場踏勘、問題澄清，充分理解并掌握了本工程招標的全部有關情況?，F(xiàn)經(jīng)我方認真分析研究，同意接受招標文件及其全部條件，并按此確定本工程項目投標的各項承諾內容，以本投標書向你方發(fā)包的本標的全部內容進行投標。

我公司投標報價為：舊房材料殘值費             元（大寫）          元（小寫）。

計劃工期：在得到開工指令后，保證在       日內竣工。

按照現(xiàn)行國家及地方的標準、規(guī)范、招標人的技術要求驗收，工程質量達到          標準。

若我方中標，我方承諾響應下列條款：

1、將按照招標文件的具體規(guī)定與項目法人簽訂工程施工合同，并且嚴格按招標文件的規(guī)定履行合同責任和義務。

2、對施工現(xiàn)場常駐人員的承諾：                                          。

3、提交的投標文件在招標文件規(guī)定的投標有效期內有效，在此期限屆滿前，本投標文件將始終對我們具有約束力，并可隨時被接納。

投標人：（單位公章）

法定代表人或授權委托人： （簽字或蓋章） 

年 月 日

1. B2~B3連廊：保留北側6根抗風柱，利用拆除的角鐵把6根抗風柱連接為一體。將連廊屋頂、北側墻體、電氣裝置等拆除并將拆除物運出廠區(qū)，殘渣堆放地點由中標人負責解決；清理施工現(xiàn)場，修復地面墻面接槎處。

2. B4~B5連廊：保留東側的柱子及系桿；西側墻拆除至窗戶的下沿，窗下墻保留，墻頂面彩鋼板包邊處理，墻長123m，柱子切割至窗戶的下沿，把拆除的系桿再與柱子焊接，焊接處進行防銹防腐處理。將連廊屋頂、北側墻體、電氣裝置等拆除并將拆除物運出廠區(qū)，殘渣堆放地點由中標人負責解決；清理施工現(xiàn)場，修復地面墻面接槎處。

3. B5~B6連廊：拆除東側連接至汽車拆解的消防管道，待B7、B8室外配套施工時重新連接。將連廊屋頂、剛架、北側墻體、電氣裝置等拆除并將拆除物運出廠區(qū)，殘渣堆放地點由中標人負責解決；清理施工現(xiàn)場，修復地面墻面接槎處。

4. B2~B3 、B4~B5 、B5~B6連廊面積： 約6212.5平方米

2.圖紙、現(xiàn)狀照片

另附（電子版）。

第四章 合同條款

B2~B3 、B4~B5 、B5~B6連廊拆除施工合同

甲方： 鑫廣綠環(huán)再生資源股份有限公司 

乙方：                             

根據(jù)“中華人民共和國合同法”及有關工程法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商達成以下合同條款。

第一條 工程概況：

工程名稱：鑫廣綠環(huán)  B2~B3、B4~B5 、B5~B6連廊拆除工程。

工程地點：山東省煙臺市開發(fā)區(qū)開封路8號。

拆除連廊的面積：約6212.5平方米（面積及拆除物以現(xiàn)狀為準）

工程內容：拆除屋頂、剛架、墻體、電氣裝置等并將拆除物運出廠區(qū)，清理施工現(xiàn)場，修復地面墻面接槎處。

承包方式：包工包料、包工期、包質量、包安全文明施工的方式。

工程質量標準：按照現(xiàn)行國家質量驗收規(guī)范的規(guī)定和地方頒發(fā)的有關標準達到合格工程，滿足使用要求。

第二條 工期：

預計開工日期：2020年10月5日，竣工日期： 2020年12月22日。合同工期總日歷天數(shù)17天，具體開工日期以發(fā)包人通知時間為準，絕對工期不變。如因發(fā)包人原因或人力不可抗拒的因素使施工無法進行，經(jīng)發(fā)包人簽證后，工期可以順延。

第三條 合同價格及付款方式：

1、合同價款：合同價款共計           元（大寫：                ）。

本合同價款為固定總價，一次包死，不再調整。

本合同價款包含但不限于人工費、材料費、機械費、安全措施費、舊房材料殘值費、管理費、利潤、風險、規(guī)費、稅金等所有費用。施工單位編制報價時應綜合考慮完成該拆除工程所需的所有費用（含建筑垃圾的運輸、垃圾場堆放費用）。結算時不因工作內容理解的偏差、工料耗量水平的確定、市場價格變化或工作量的增減而調整。

2、因甲方原因提出的變更簽證價款的確定：

2.1合同中已有適用于變更工程的項目單價，按合同項目單價確定變更價款。

2.2合同中只有類似于變更工程的項目單價，可以參照類似項目單價確定變更價款。

2.3合同中沒有適用或類似于變更工程的項目單價，拆除部分執(zhí)行2008年版《山東省房屋修繕工程計價定額》 ，其余部分執(zhí)行2003年版《山東省建筑、安裝工程消耗量定額》；取費按Ⅲ類工程類別，《山東省建設費用項目組成及計算規(guī)則》中住房公積金不計取、社會保障費只計取稅金，其余各項費率按山東省及煙臺市造價管理部門規(guī)定（2017年6月31日后頒布的不再執(zhí)行）；材料價格按施工當期市場價格。綜合工日單價：建筑、安裝、裝飾工程定額省價均按76元/工日，市（地區(qū)）價均按76元/工日。現(xiàn)場簽證的零星用工單價170元/工日，不再計取任何稅費。

二、付款方式：

乙方應在本合同簽訂后二日內將中標價款（舊房材料殘值費）按照甲方指定的方式一次性付清。

為了保證房屋拆除工程按照要求進度安全完成，乙方應向甲方繳納合同履約保證金貳萬元。待拆除項目已全部完成并通過驗收、無任何遺留問題后七日內無息退還。

第四條 工程質量、驗收:

一、工程質量

1、本工程施工工藝及做法嚴格按照相關施工規(guī)范標準執(zhí)行，保證所用材料均為合格產(chǎn)品，所有材料的技術指標及性能符合國標要求。工程完畢后按照現(xiàn)行的質量驗收規(guī)范中的相關規(guī)定進行驗收，保證施工質量達到合格要求，滿足使用要求。

2、滿足現(xiàn)行驗收規(guī)范及建設工程施工質量驗收規(guī)范，不滿足要求的甲方有權不支付費用。

二、驗收

所有的垃圾清理干凈后，方可驗收。

第五條 特別約定

1、甲方負責提供需拆除的現(xiàn)場。

2、甲方負責擬拆除房屋的斷水、斷電、斷氣、斷通訊等工作。

3、乙方須委派現(xiàn)場負責人一名以上，常駐工地，直至施工完成?，F(xiàn)場負責人要求：5年以上相應工作經(jīng)驗。

4、乙方應向甲方報送房屋拆除方案，拆除方案包含拆除順序、拆除機械、勞力組織、工期計劃、管理措施、安全防范措施等，并經(jīng)施工企業(yè)技術負責人審批。

5、乙方負責工程安全施工管理，安全責任由乙方自己承擔。

6、乙方在進行房屋拆除過程應嚴格按有關規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行。

7、乙方在房屋拆除過程必須加強安全防范意識，乙方的專職安全人員和拆除技術人員必須管理到位，不得擅自離崗，并向所有進場人員進行安全和技術交底，督促拆除人員按章操作，防止安全事故發(fā)生。

8、乙方在房屋拆除過程務必加強安全防范措施，進行拆除的房屋每日至收工時殘墻高度不得大于１米，嚴禁違章操作，確保房屋安全拆除。

9、拆除的舊材料應由乙方看護保管，丟失與甲方無關。

10、乙方在房屋拆除過程必須接受甲方檢查和監(jiān)督。甲方發(fā)現(xiàn)乙方違反合同約定，有權終止合同。

11、乙方應在進場前辦理所有操作人員的人身意外保險。房屋拆除過程產(chǎn)生的所有安全事故（含意外風險事故）以及因事故引發(fā)的經(jīng)濟糾紛和法律責任全部由乙方自己承擔，與甲方無關。

12、本工程水電費由甲方承擔。

13、特種作業(yè)人員必須持證上崗，人證須相符。

14、乙方在施工過程中應采取相應措施，避免現(xiàn)場已建工程受到損壞，做好已建工程的成品保護工作，如發(fā)生損壞，承包人自費予以修復。

15、施工時發(fā)現(xiàn)不明障礙物或者不明管線等，乙方應當立即暫停施工，采取必要的應急措施，并及時向甲方報告，經(jīng)甲方處置完畢后方可恢復施工。否則，因乙方責任造成的甲方的損失，乙方應負全額賠償責任。因此造成工期延誤予以相應順延，乙方不承擔逾期責任。

16、乙方在施工過程中拆除的材料不得任意堆放，不得影響廠區(qū)交通和綠化景觀，其建筑垃圾應集中堆放，及時外運，在垃圾外運期間乙方應確保道路清潔、暢通，道路上灑落的建筑垃圾應當每天及時清理干凈。所有的垃圾清理干凈后，方可驗收。

17、甲方工程項目負責人：        ，電話：          ；乙方工程項目經(jīng)理：     ，電話：          。

第六條 違約責任及爭議

1、本合同一經(jīng)簽訂即具有法律效力，雙方必須全面履行，任何一方都不得擅自變更解除。

2、乙方逾期提供施工組織設計（施工方案）、進度計劃、逾期開工、逾期竣工、逾期通過驗收，按合同總金額每日支付千分之一的逾期違約金。

3、乙方逾期超過五日的，甲方有權解除本合同。因此造成甲方的所有損失，乙方應予賠償，并按合同總金額百分之二十賠償。

4、因乙方違約致使甲方訴訟解決的，乙方應承擔甲方為訴訟支付的訴訟費、送達費、律師服務費、調查費等合理費用。

5、乙方使用的材料或工程質量不符合本合同約定或國家標準的，或擅自修改工程做法，或偷工減料、粗制濫造的，應返工、更換合格材料。因此增加的費用、造價、成本和損失，由乙方承擔。因此造成工期延誤的，承擔逾期違約責任。

6、乙方擅自轉包的，或因乙方原因致使本合同工程中途停工，經(jīng)甲方通知仍不能恢復施工，甲方有權解除本合同，并有權將剩余工程重新向第三人發(fā)包。因重新發(fā)包產(chǎn)生的費用和損失，由乙方全額承擔。

7、因運輸設備或材料、施工等發(fā)生事故造成甲方或第三人損害的，由乙方承擔一切責任，因此給甲方或第三人造成損失的，乙方應賠償甲方或第三方的全部損失（包括但不限于人身損害賠償、罰款、調查費、交通費、差旅費、律師費、訴訟費等）。

8、一方向對方發(fā)出合同解除和索賠通知之日起 10 天內，對方未作答復，視為已被對方接受。如對方在通知期內未按照通知要求解決相關事宜，通知方將有權采取訴訟的方式解決。

第七條 不可抗力

雙方關于不可抗力的約定：洪水、海嘯、地震等足以影響施工的重大自然災害。

第八條爭議

解決爭議方式：因本合同引起的或與本合同有關的一切爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向工程所在地人民法院提起訴訟。

第九條 其他

1、合同一式四份，甲方二份、乙方二份，合同雙方簽字（蓋章）后生效。

2、附件1為合同的組成部分。合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，必要時形成補充文件作為合同附件，合同附件與本合同具有同樣法律效力。

（以下無正文，為合同雙方簽署頁）

甲方（章）： 乙方（章）：

       法定代表人或                          法定代表人或

委托代理人： 委托代理人：

日期：2020年 11 月   日

附件1：建筑施工環(huán)境保護及安全文明施工協(xié)議書

附件1：建筑施工環(huán)境保護及安全文明施工協(xié)議書

建筑施工環(huán)境保護及安全文明施工協(xié)議書

　　發(fā)包單位：鑫廣綠環(huán)再生資源股份有限公司      ?。ㄒ韵潞喎Q甲方）

　　承包單位：                                    （以下簡稱乙方）

　　甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。

協(xié)議內容： 

1、乙方進廠施工，須經(jīng)甲方領導同意，并指定施工負責人，施工現(xiàn)場設立安全監(jiān)督，便于施工過程中的協(xié)調、聯(lián)系。同時，在不影響甲方安全生產(chǎn)運行的前提下，甲方需為乙方提供施工便利條件和服務。
2、乙方施工前，必須與甲方簽定《施工安全協(xié)議書》，未簽訂安全協(xié)議書的工程項目不得開工建設；乙方獲得甲方工程項目后不得轉包給其他施工隊，如甲方確認工程項目有轉包事實，甲方可要求停工或取消乙方施工權利，另找供應商合作。
3、乙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策、嚴格執(zhí)行有關勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。乙方必須認真對進入廠區(qū)施工人員進行安全生產(chǎn)制度及安全技術知識教育，增強法制觀念，提高施工人員的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規(guī)。

4、開工前，施工作業(yè)區(qū)域、安全防范措施和動火作業(yè)申請須經(jīng)甲乙雙方公司安全監(jiān)督管理部門審查通過；乙方應組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議，給所有施工人員介紹施工中有關安全防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。
5、 施工人員進廠必須統(tǒng)一穿戴勞保服裝，特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證；中、小型機械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作；嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。
6、乙方應在施工區(qū)域設置明顯標志，對于時間較長的集中性施工項目要做封閉處理，施工人員應在施工區(qū)域內活動，不得隨意進入非施工區(qū)域，甲方人員有權隨時檢查。
7、 施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，否則將不得開工作業(yè)；施工中因違章操作等原因造成意外的人身傷害或事故損失應由乙方負責。

8、乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各類規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。在施工期間由于違反安全規(guī)程所造成的損失由乙方承擔損失。
9、施工過程中如需使用水、電、氣（壓縮空氣、天然氣）等，施工單位必須填寫申請單經(jīng)甲方同意，由專業(yè)人員指定接水、電、氣地點，電器線路和管路連接規(guī)范，并由施工單位安裝合格計量儀表后方可使用。所需費用由施工單位負擔。
10、乙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須嚴格執(zhí)行審批手續(xù)，并制定防火監(jiān)護人員，簽發(fā)監(jiān)護工作交底書，落實監(jiān)護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無證操作。生活區(qū)內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用。

11、乙方人員對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，必須及時整改，消除隱患后方可繼續(xù)施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負責。

12、機械設備、腳手架等設備，在搭設、安裝完畢提交使用前，必須按規(guī)定驗收，嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。

13、乙方需用甲方提供的電氣設備，在使用前應先進行檢測，如不符合安全規(guī)定的應及時向甲方提出，經(jīng)整改合格方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。
14、 施工車輛進廠必須裝有防火帽，車速不大于5km/h，出廠必須經(jīng)門崗值班人員檢查，出具經(jīng)甲、乙方施工現(xiàn)場管理人員簽字確認的出廠物品放行單，方可放行；
15、 施工過程中甲方有權隨時進行檢查，有權制止違章作業(yè)，有權對違反安全規(guī)定的行為進行處罰或責令施工隊伍停工整頓。
16、乙方在施工過程中當天產(chǎn)生的垃圾盡量當日清理干凈。施工結束后，乙方應對施工現(xiàn)場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內，否則可根據(jù)實際情況進行罰款、扣除部分甚至全部風險抵押金。對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負責。

17、甲乙雙方在施工中，應注意地下管線及高低壓架空線路的保護。甲方對地下管線和障礙物應詳細交底。乙方應貫徹交底要求，如遇有情況，應及時向甲方和有關部門聯(lián)系，采取保護措施。

18、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續(xù)，并向＿＿＿＿區(qū)（縣）城建辦（建設局）安監(jiān)站、勞動局勞動保護檢察部門辦理施工登記手續(xù)。

19、施工單位必須為本工程施工人員投保意外傷害保險。

20、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故（包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用，應按責任，協(xié)商解決。

21、其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿                                                                                   
22、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式四份，甲方三份，乙方一份。

　　甲方：                                                      乙方：

　　法人代表或法人委托人：　　　　　　　　　法人代表或法人委托人：

　　聯(lián)系電話：                                               聯(lián)系電話：

　  日期： 2020年 11 月    日